As perturbações temporomandibulares (DTM), muitas vezes designadas de forma menos correta como perturbações da articulação temporomandibular (apesar de muitas condições dentro deste termo genérico não afectarem a articulação propriamente dita), são muito comuns.

Também pode ser referido como ATM, embora este termo se refira à própria articulação temporomandibular e não a qualquer patologia associada.

A prevalência exacta é difícil de determinar, uma vez que muitas pessoas com sintomas não consultam um profissional de saúde. No entanto, os estudos indicam que cerca de 5-10% da população será sintomática ao ponto de procurar ajuda. No entanto, uma análise recente concluiu que a prevalência global é de 31%.

Os sintomas de DTM são algo que pode ser discutido numa consulta de zumbido, particularmente se os pacientes se queixam de outros sintomas para além do zumbido clássico. De facto, o zumbido assíncrono e não pulsátil é frequentemente subjetivo, sendo o termo específico "zumbido somatossensorial" atribuído ao zumbido no contexto de uma lesão no pescoço ou DTM.

Alguns sintomas otológicos parecem ser mais frequentemente referidos por doentes com DTM, incluindo plenitude auricular, otalgia (dor de ouvido), vertigem, perda de audição e zumbido.

No entanto, a base de evidência para a associação com o tinnitus é considerada pobre e controversa, sendo baseada em séries de casos publicados ou pequenos grupos de pacientes. Embora exista uma associação entre os dois problemas, a causa e o efeito têm-se revelado mais difíceis de estabelecer!

Dito isto, a proporção de pacientes com DTM com zumbido específico pode ser bastante elevada, com números relatados em qualquer lugar até 70%.

‍Alémdisso, existem algumas evidências de baixo nível que atestam que as estratégias de tratamento conservador e reversível da ATM podem melhorar as experiências dos pacientes com zumbido coexistente.

Muitas vezes, o que é sentido como "dor de ouvido" é, na realidade, dor referida (ou seja, com origem noutras estruturas próximas, incluindo a ATM, devido ao fornecimento sensorial partilhado entre estas áreas e o ouvido. De facto, a mandíbula e o ouvido médio partilham uma origem de desenvolvimento interessante.

Oto apresenta os factos essenciais sobre o significado de DTM, os diferentes tipos de problemas que a compõem, como podem coexistir com o zumbido e algumas sugestões para o seu tratamento.

O que é a Articulação Temporo-Mandibular (ATM)?

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Afinal, o que é a ATM? A articulação temporomandibular é surpreendentemente complexa, permitindo a abertura e o fecho da boca, bem como o movimento de um lado para o outro.

A articulação propriamente dita liga o maxilar (mandíbula) ao crânio (na porção temporal). A articulação trabalha com os músculos para permitir a mastigação, o bocejo, a deglutição e a fala.

A ATM é única por ser "gengivo-artróide" - ou seja, a sua ação é uma combinação de rotação (a fase inicial da abertura da boca) e deslizamento ou translação (atingindo a abertura total da boca).

Além disso, as duas articulações de cada lado da cabeça funcionam em conjunto para trabalhar como uma equipa e permitir a função.

Quais são os sintomas da perturbação de DTM?

DTM é um termo abrangente que pode englobar problemas que afectam as próprias ATMs, bem como os músculos associados da mastigação (músculos da mastigação). Uma perturbação ocorre quando a fisiologia e a função normais da ATM ou das estruturas associadas são afectadas.

Mais frequentemente, as pessoas procuram ajuda para as DTM quando têm sintomas que podem estar relacionados, tais como

• Dor na ATM, ou perto dela, incluindo no ouvido;
• "Clicar", "estalar", "ranger" ou outros ruídos no ouvido;
• Restrição da abertura da boca (trismo);
• Limitação das escolhas alimentares (nomeadamente a necessidade de evitar alimentos duros ou mastigáveis);
• Dores de cabeça e/ou dores de pescoço associadas;
• Cerrar ou ranger os dentes.

Os doentes também podem ser encaminhados para um médico com um interesse subespecializado em DTM por colegas da área da otorrinolaringologia (cirurgia ORL) com sintomas inexplicáveis, incluindo otalgia, plenitude auricular e zumbido, que não tenham sido atribuídos com segurança a uma causa alternativa.

É importante lembrar que, como as DTMs são muito comuns e muitos destes sintomas são inespecíficos e podem ter muitas causas, a experiência de um ou mais destes sintomas não significa que a pessoa tenha definitivamente uma DTM.

De facto, mais de um terço da população pode manifestar pelo menos um sintoma e o estalido indolor na articulação é particularmente comum (e não requer tratamento!).

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Dor de ouvido e maxilar

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A dor de ouvido e a dor no maxilar são fáceis de confundir devido à dor referida, ou pode haver uma causa verdadeira para a dor de ouvido e a dor no maxilar. De qualquer forma, é importante procurar aconselhamento médico para que se possa estabelecer um diagnóstico correto e recomendar um tratamento adequado.

Quando a dor de ouvido acompanha a dor no maxilar devido a DTM, pode encontrar alívio repousando o maxilar, comendo alimentos macios, utilizando compressas quentes ou sacos de gelo e utilizando analgésicos conforme necessário. Além disso, exercícios de fisioterapia específicos podem ser eficazes na redução da dor no maxilar.

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‍Agentes tópicoscomo o gel de ibuprofeno a 5% e a lidocaína a 1% podem minimizar o risco de efeitos secundários sistémicos da medicação a longo prazo para controlo dos sintomas.

Os medicamentosprescritos podem incluir anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), opióides, relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos, inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRIs), entre outros.

Por vezes, as dores de ouvido e de maxilar são acompanhadas de outros sintomas, como ruídos no ouvido, especialmente quando o maxilar se move. Os ruídos no ouvido podem ter origem em fluidos no ouvido médio, bem como em problemas intra-articulares da ATM, pelo que é importante procurar um diagnóstico correto por um profissional médico.

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Ruídos da TMD: o que significam?

Uma queixa comum das pessoas com DTMs é o ruído no ouvido, incluindo sons de "estalidos" ou "esmagamento". O estalido resulta mais frequentemente de uma deslocação do menisco ou do disco articular, que é um disco de fibrocartilagem interposto entre as superfícies da articulação.

Nalgumas pessoas, o disco "desliza para a frente" (deslocamento anterior do disco) e é depois "recapturado" na abertura total da boca, resultando num "clique".

Esta situação pode ser dolorosa, uma vez que, embora o disco central não tenha inervação, a parte de trás do disco (tecido retrodiscal) é ricamente irrigada por nervos sensoriais. As perturbações em que o disco está deslocado podem ser designadas coletivamente por "desarranjo articular interno".

Um ruído de "esmagamento" no ouvido também pode ser devido a fluido no ouvido médio (ou seja, otite média) ou devido a cera do ouvido. A cera do ouvido pode causar obstrução ou obstrução quase completa do canal auditivo e pode, por sua vez, ser afetada pelo movimento da mandíbula.

A cera do ouvido deve ser tratada ou removida por um profissional, como um otorrinolaringologista, um médico de clínica geral ou um audiologista. O líquido no ouvido médio pode desaparecer por si só, ou o médico pode prescrever medicação com o objetivo de ajudar o líquido a desaparecer mais rapidamente.

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Os danos degenerativos na ATM podem ocorrer devido a artrite, que pode ser secundária a causas sistémicas. O "esmagamento" ou crepitação também pode ser um indicador de alterações degenerativas mais avançadas, incluindo vários tipos de artrite (por exemplo, osteoartrite, artrite reumatoide, artrite psoriática, etc.).

Algumas pessoas não ouvem um ruído, mas referem antes que o ouvido "parece cheio" ou "entupido". De notar que a sensação de ouvido "cheio" ou "entupido" pode ser um sintoma de cera nos ouvidos ou de perda de audição devido a uma variedade de causas. Tanto a cera dos ouvidos como a perda de audição podem precipitar e/ou agravar o zumbido.

Se a perda de audição for permanente, os aparelhos auditivos podem ser úteis para tratar tanto o zumbido como a perda de audição.

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Existe uma relação entre DTM e zumbido?

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Como discutido na introdução, há uma série de evidências de baixo nível para a associação entre DTM e zumbido, embora não haja uma relação clara de causa e efeito, e a ligação é controversa.

Os primeiros relatos de uma associação remontam a 1934, quando um homem chamado Costen publicou casos que apresentavam as duas condições combinadas, o que lhe valeu a alcunha de síndrome de Costen. 

Desde então, seguiram-se muitas publicações e, juntamente com estas, um número quase igual de teorias anatómicas sobre a razão pela qual os dois problemas podem ser vistos juntos com mais frequência do que o acaso parece ditar.

Estas teorias incluem a pressão excessiva sobre os nervos (por exemplo, a corda do tímpano), o estiramento dos músculos (por exemplo, o músculo tensorveli palatini) e os ligamentos (por exemplo, o ligamento esfenomandibular), bem como teorias de mediação central que envolvem estruturas no cérebro.

Mais uma vez, existem vários estudos que demonstram que as DTM podem estar associadas a sintomas tão diversos como vertigens, perda de audição e prurido (comichão) do canal auditivo, embora a relação causa-efeito seja difícil de estabelecer.

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‍Quantotempo dura a DTM?

A DTM pode ser aguda (durar dias ou semanas) ou crónica. A duração depende de muitos factores, incluindo a causa subjacente, bem como a classificação da DTM.
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Existem vários sistemas de classificação em uso, mas, em termos gerais, podemos classificar os problemas como:
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• Dor miofascial: quando a dor afecta predominantemente os músculos da mastigação em torno da articulação, potencialmente em resultado de uso excessivo e/ou de hábitos parafuncionais como ranger, cerrar os dentes, roer as unhas, mastigar pastilhas elásticas, etc;
• Desarranjo interno da articulação: como observado devido a uma deslocação do disco articular que pode ser um achado incidental numa proporção muito maior da população (assintomática);
• Doença articular degenerativa: artrite efectiva que pode ser de "desgaste" (osteoartrite) ou inflamatória (por exemplo, reumatoide, psoriática, etc.).

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Quanto mais cedo for diagnosticada a natureza da DTM, mais cedo se pode iniciar o tratamento e obter alívio. É importante notar que pode haver um elemento de questões psicossociais, também conhecido como "sobreposição funcional", em que os sintomas podem ser precipitados ou agravados devido a problemas de saúde mental coexistentes, como a depressão e a ansiedade.

A sobreposição entre a dor miofascial, o desarranjo das articulações internas, a doença articular degenerativa e as questões psicossociais está longe de ser clara e várias patologias podem ser responsáveis pela apresentação num único doente.

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Como é que as DTM são diagnosticadas?

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Podem ser necessárias várias modalidades para diagnosticar e tratar as DTM, e o seu médico determinará quais as modalidades adequadas. O diagnóstico inicial é frequentemente clínico e baseia-se numa combinação da história (a "história" dos seus sintomas) e dos resultados do exame.

Isto é aumentado com uma série de medições reprodutíveis, tais como pontuações de dor auto-relatadas, pontuações dietéticas, questionários de qualidade de vida e medições (por exemplo, distância interincisal, excursões protrusivas e laterais).

Podem também ser recomendadas várias modalidades de imagiologia:

• Uma radiografia simples de ortopantomograma (OPG): serve como uma "ferramenta de rastreio" que está facilmente disponível, tem uma dose de radiação baixa e pode frequentemente excluir alterações graves da articulação e patologias preocupantes significativas, bem como excluir causas dentárias para qualquer dor;
• Uma tomografia computorizada (TC): é utilizada para observar os tecidos duros da articulação e é frequentemente o exame escolhido quando se suspeita de alterações degenerativas avançadas, quer clinicamente quer na radiografia simples;
• Uma ressonância magnética (MRI): esta é muitas vezes boa para demonstrar os tecidos moles da articulação, incluindo o disco articular, embora o radiologista que efectua o relatório possa "chamar a mais" e "chamar a menos" coisas, uma vez que a correlação com os achados artroscópicos e cirúrgicos nem sempre é direta.

Podem existir vários factores que contribuem para o desenvolvimento de DTMs sintomáticas. Estes podem incluir:

• Sobrecarga articular e "microtraumatismos" cumulativos decorrentes de hábitos (por exemplo, mascar pastilha elástica) e parafunções (por exemplo, bruxismo, cerrar os dentes);
• Doenças sistémicas, nomeadamente artropatias inflamatórias;
• Lesão traumática direta da articulação ("macrotrauma");
• Factores psicossociais;‍
• Trauma indireto (por exemplo, forças transmitidas por entubação, extracções dentárias ou procedimentos dentários prolongados).

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O que pode ser feito em relação às DTM?

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Há boas notícias sobre as DTMs, uma vez que muitos doentes descobrem que os seus problemas se resolvem por si próprios e mais de 80% dos doentes observados com DTMs nos cuidados secundários resolvem-se com um tratamento conservador. O tratamento conservador inclui normalmente a tranquilização, a educação do doente, uma dieta suave, o repouso da ATM e da área circundante e a utilização de compressas quentes e/ou sacos de gelo.

Os AINEs tópicos podem constituir uma excelente estratégia de controlo da dor de baixo risco (por exemplo, gel de ibuprofeno a 5%), mas podem ser necessários outros analgésicos. A fisioterapia da ATM também pode ser utilizada e pode ser feita sob a orientação de um fisioterapeuta (idealmente um registado na ACPTMD ou Association of Chartered Physiotherapists in Temporomandibular Disorders), uma vez que é importante consultar alguém com um interesse específico na doença.

Na ausência de inflamação aguda, um programa de exercício auto-dirigido pode ser igualmente benéfico. Existem muitos tratamentos para a DTM, mas a combinação correta de tratamentos depende da causa da DTM e das necessidades individuais do doente.

Para os doentes refractários ao tratamento conservador, outras opções podem incluir:

• Uma "tala" oclusal ou aparelho para levantar a mordida;
• Medicamentos prescritos;
• Acupunctura;‍
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
• Injecções intra-articulares, por exemplo, esteróides como o Depo-Medrone®;
• Injecções de toxina botulínica (por exemplo, Botox®, Dysport®);
• Artrocentese ou uma "lavagem" da ATM;
• Artroscopia da ATM (utilizando uma pequena câmara e instrumentos para efetuar uma cirurgia minimamente invasiva à articulação);
• Cirurgia aberta (artroplastia) que inclui a remodelação da articulação e/ou a reparação ou remoção de um disco danificado (meniscectomia);
• Substituição protética total da ATM.

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Para mais informações sobre as opções cirúrgicas, visite a Elledge Surgical.

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A aplicação Oto pode aliviar os sintomas relacionados com a DTM com recursos como TCC para o zumbido, meditação guiada para reduzir o stress, enriquecimento sonoro e exercícios de fisioterapia para a mandíbula, a língua e o pescoço/costas:

• O alongamento do pescoço estica o pescoço em vários planos para melhorar a flexibilidade e o relaxamento.
• A libertação do pescoço e dos ombros é um exercício rápido que incentiva a consciência e a libertação da tensão no pescoço e nos ombros.
• Os rolos de ombros soltam e relaxam a tensão no pescoço e nos ombros.
• O alongamento da língua ativa os músculos da boca e do maxilar.
• O balanço dos braços liberta a tensão nos ombros, braços e mãos, balançando os braços em oposição para a frente e para trás.
• O alongamento mais profundo do pescoço envolve completamente os músculos, tendões e ligamentos do pescoço para um alívio sustentado.
• A rotação suave do pescoço aumenta a flexibilidade do pescoço.
• O alongamento do ombro aumenta a flexibilidade dos músculos do ombro.

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